開業一年來，我把以往專注基礎研究的力氣拿來解決許多的臨床問題。黑斑是我多年來百思不解的問題，開業這一年來，我必須承認我的無知對不起許多病人，許多看起來小小很表淺的黑斑，似乎和雀斑沒兩樣，卻用再強的表皮雷射或脈衝光也打不掉 （可以暫時消失，但會在一兩個月後復發）。看以下這張圖。淡淡的黑斑不是嗎？， 淨膚雷射？脈衝光？ 皮秒？ 保證是沒有用的。
這是典型的肝斑，第一張看起來和雀斑很像，但可以看到肝斑的界線不像雀斑清楚。目前皮膚科界仍然對肝斑沒有什麼好方法。可是這卻是最值得研究的題目，原因是三十歲以上，超過一半的女性都有這種斑，且非常的苦惱。皮膚科醫師也苦惱，因為醫師們無法跟病人保證斑可以去除。且常治療的結果與病人的期待不同，到後來許多醫師省麻煩根本不願意碰斑這一塊。
但做一個皮膚科醫師，黑斑除不掉是奇怪的事，讓我解釋一下，我們用雷射除痣，磨皮雷射除痘疤，雷射治療的深度遠遠超過肝斑的深度，我們可以不了解肝斑的成因，但我們只要不管三七二十一，用氣化雷射將肝斑當成痘疤來除，就像拿著一把精準的手術刀，怎麼可能除不掉肝斑呢？
結果發現，這種猛烈的做法的確有效（如下圖），我多年前的研究，磨皮雷射（CO2 或 Er-YAG) 可以根治肝斑，我的做法其實是啟發於一位泰國的皮膚科醫師，只不過他是用機械式滾輪，但對上百個病人也可以達到將近100%的根治率。
問題來了，那磨皮雷射是如何根治肝斑的呢？ 開業後我天真的認為，肝斑的色素既然大多在表皮層，磨皮雷射的效果應在於表皮層的完全去除，而高能量的脈衝光，色素雷射可以選擇性的完全去除表皮，應該也可以達到類似的效果，而且也可以減少磨皮雷射需長期復原的副作用。
結果呢？ 沒效，高能量的脈衝光無法根除肝斑，甚至部分病人引起長時間的色素沈澱，甚至肝斑的色素比原來更深。這可以說是我開業這一年來遇到最大的鐵板了，儘管可以去除雀斑，老人斑等，但如果是肝斑，在強力脈衝光治療後，新生的，完美無瑕的表皮，肝斑卻會在治療後的第二個月再浮現出來。 我想，天啊，這怎麼可能呢？ 皮膚的黑色素都是來自於表皮層，不管你是黑人，白人，黃人，在淺淺的表皮下都是一模一樣白白的真皮，那既然已經去掉完整的表皮，從毛囊出來的全新，不帶基因突變的表皮與黑色素細胞，理論上應該是完美的，儘管復原需要一點時間，但肝斑怎麼可能再出現呢？就算脈衝光去不了100%的表皮層，但至少肝斑的形態也至少要有一點點的不同，但結果不是這樣，肝斑的大小，型態沒有任何改變。
這個觀察只可能有一種解釋，因為磨皮雷射相對於色素雷射，增加了去除表淺真皮組織的能力，也就是說肝斑原因很可能是在於真皮層，所以磨皮雷射才有根治的效果。但這個想法顛覆了傳統皮膚科學的知識。儘管你可能會聽過有人說淺層斑，深層斑，但對皮膚科來說這只是一種商業的說法。黑斑，理論上就是表皮的黑色素細胞基因出現突變，製造出比正常時更多的色素來，和真皮層沒有太大的關係。但我們的結論卻顯示黑色肝斑底下白皙皙的真皮層才是真正的原因，真皮是複雜結構的組織，其他的研究已經知道肝斑時的表皮細胞基底層會有破洞，血管擴張，色素沈澱於真皮層，肝斑時發炎細胞與化學介質都指出，真皮組織在肝斑扮演一定的角色。但肝斑的根源細胞來自真皮是卻是一個全新的想法。
而其中真皮中的誰才是肝斑的元兇呢，我看了無數的肝斑病患照相後，有了一個想法。看這幾張肝斑的細部照片。
如果你夠仔細看的話，你可以發現肝斑的色素不是均勻出現於皮膚，而是黑斑中總是合併血管絲出現，有血絲的地方有肝斑，沒有血絲就沒有肝斑（呈現美麗的白色皮膚）。那到底是先有肝斑才引發血管，還是血管異常才引發肝斑呢？ 我沒有確定的答案，但從上面第二張照片來看，我認為血管異常才引發肝斑（因為斑的型態跟著血管跑），有可能陽光照射皮膚，引起血管的內皮細胞突變，異常的內皮細胞釋放出發炎因子來讓表皮細胞加深色素，另一個可能是陽光讓皮膚的血管擴張，而表淺的血管過於接近表皮，刺激黑色素細胞造成黑斑。
一篇2015年的論文提供了部分的證據。作者以細胞培養的方式發現肝斑的血管內皮細胞可以刺激黑色素細胞，包含其他的血管斑，血管瘤周圍皮膚也可以觀察到黑色素增加的發現。
有點相見恨晚的感覺， 這片論文佐證我們的想法。即使我們還不知道肝斑的血管是如何病變，但對我這個臨床醫師，解決的方法很清楚。就是要想辦法把真皮層換新，新的血管與真皮組織，自然就可以根治肝斑。所以有幾種方法，只不過沒有捷徑。
1. 磨皮雷射：這是我使用過最有效的方法。 不管是二氧化碳或鉺雅鉻雷射，都可以長期的根治肝斑，但是磨皮雷射需要照顧傷口一星期，但主要的壞處是很容易反黑，而且可以比原來的肝斑更黑，但是快的話兩個月，慢的六個月，等到反黑期過去，你可以有一張沒有肝斑的皮膚。 年紀愈大的病人我認為越適合，因為同時還可以除細紋。（效果比音波，電波好太多了，只不過反黑是蠻難熬的）
2. 飛梭雷射：這是分段治療的概念，基本上你可以把磨皮雷射當成是100%的治療方法，儘管辛苦，但不用擔心會效果不好，而飛梭雷射的特性就是非100%的治療，因此傷口復原快（三天就好了），也可以深入真皮層來治療肝斑，我們用飛梭雷射也治療肝斑許多人，效果也不錯，但是不會完全乾淨（飛梭雷射的特性），只是飛梭雷射治療痘疤可能頂多紅一個月，肝斑則一樣要反黑幾個月的時間，雖然不像磨皮的反黑明顯，但也是一種折騰。來看這幾個肝斑飛梭雷射的成果。基本上雷射打的越密，就越像磨皮雷射，反黑也更久，但最後效果更好。
有沒有更好治療肝斑的方法呢？從學理來說，可以除血管的染料雷射與針對血管的脈衝光也可能會有效，只是肝斑的血管細小到不容易用雷射打掉，但國外有文獻發現染料雷射有長期的效果，我不知道是不是真的，我已經看過無數騙人的研究報告（基本上韓國人寫的都要存疑），對我來說，現階段對肝斑已經有根治的方法，努力想辦法縮短反黑時間與程度是目前我研究的課題。